मैं पुत्र/पत्नी उम्र जाति निवासी तहसील जिला राजस्थान बहल्फ बयान करता हुँ कि:-
• मैं बहल्फ बयान करता हुँ कि मेरी व मेरे परिवार की संपूर्ण वार्षिक आय वर्ष में रूपये है। [cite_start]अगर मेरी व मेरे परिवार कि वार्षिक आय उपरोक्त लिखित आय से अधिक पाई जाती है तो जिसकी समस्त जिम्मेदारी मेरी स्वयं की होगी। [cite: 1453, 1454]
• मैं बहल्फ बयान करता हुँ कि मेरा स्वयं/ पिताजी/माताजी/भाई/पत्नि/पति श्री पुत्र/पुत्री/पत्नि श्री के नाम से एक पुस्तैनी मकान/क्रयशुदा/पट्टाशुदा में स्थित है। [cite_start]जिसका साईज वर्गफीट यानि वर्गगज का है जिसमें स्वयं का हिस्सा यानि वर्गगज का है। [cite: 1455, 1456, 1457]
[cite_start]• उक्त यह है कि इसके अलावा मेरे व मेरे परिवार के किसी भी सदस्य के नाम से भारत/राजस्थान में किसी भी पालिका/परिषद/निगम/पंचायत क्षेत्र में कोई आवसीय/वाणिज्यिक भूखण्ड/कृषि भूमि नहीं है। [cite: 1458]
• मैं बहल्फ बयान करता हुँ कि मैं स्वर्ण जाति में आता/आती हूँ। [cite_start]जिसमें भारत/राजस्थान भारत सरकार द्वारा 10 प्रतिशत (Economically Weaker Sections) के तहत अपने पुत्र/पुत्री/पत्नि का प्रमाण पत्र बनवा रहा हूँ जिसके बाबत् यह शपथ पत्र प्रस्तुत है। [cite: 1459, 1460]
[cite_start]• मैं बहल्फ बयान करता हुँ कि मैं उपरोक्त शपथ पत्र में गलत तथ्य प्रस्तुत कर अपने पुत्र/पुत्री/पत्नि का EWS प्राप्त कर किसी प्रकार का लाभ प्राप्त कर लेता हूँ तो संबंधित विभाग/राजस्थान सरकार/भारत सरकार लिये गये लाभ को विलोपित करते हुये कार्यवाही हेतु स्वतन्त्र रहेगी। [cite: 1461]
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हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नि निवासी तहसील जिला [cite_start]राजस्थान बहल्फ उपरोक्त शपथ पत्र में वर्णित सभी तथ्य मेरे निजी जानकारी के अनुसार सही एवं सत्य है। [cite: 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469]
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हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता